Sumber Info
Kemajuan teknologi alat diagnostik yang pesat saat ini sudah sangat dirasakan manfaatnya dalam mendiagnosis adanya gangguan struktur morfologi organ tubuh. Diharapkan dengan adanya alat diagnostik yang baik, maka dapat dilakukan diagnosis secara tepat dan cepat, sehingga akan sangat membantu pasien mendapat penanganan yang cepat, tepat dan efisien. Dalam mendiagnosis struktur morfologi organ tubuh sangat diperlukan modalitas radiologi sesuai dengan kemampuan alat dan karakteristik organ yang akan dinilai. Modalitas yang digunakan dalam bidang radiologi seperti radiologi konvensional (foto Rontgen), Computed Tomography Scanning (CT-scan), Magnetic Resonancy Imaging (MRI), Ultrasonography (USG) 2D, 3D, 4D, dan pencitraan nuklir, semuanya berkembang pesat. Pada tulisan ini akan membahas MSCT untuk organ jantung.
Sejarah perkembangan CT-scan untuk menilai jantung
Pada awal tahun 1970-an, setiap slice gambar yang terbentuk memerlukan waktu lebih dari 10 detik dan dengan adanya gerakan/denyut jantung yang cepat penilaian struktur jantung menjadi sulit, dan saat itu hanya dapat mendeteksi adanya kelainan yang besar seperti tumor di jantung. Akhir tahun 1980-an, dengan menggunakan helical scanner, dan continuous detector, memungkinkan membuat gambar arteri koronaria akan tetapi belum dapat mendeteksi adanya stenosis. Pada tahun 1990-an, adanya kemajuan detektor, generator tabung sinar X, dan komputer dapat dibuat CT multi-row (4 slice, 16 slice, 64 slice,) dan dengan kombinasi "ECG gating" secara retrospektif dapat merekonstruksi irisan gambar sehingga dapat menilai dengan baik arteri koronaria. Contoh survey alat produksi Centre Cardiologique du Nord dari GE, menggunakan multi slice computed tomography (MSCT), pada awalnya, di tahun 2000 mengunakan 4 detektor (light speed plus), pada tahun 2001 dengan 8 detektor (light speed ultra), dan akhir tahun 2002 dengan 16 detektor (light speed pro) dan pada akhir 2004 menggunakan 64 detektor (light speed VCT). Diharapkan yang berikutnya 256 slice.
Sebagai perbandingan pada pemeriksaan jantung untuk MSCT 4 slice, agar mendapatkan gambar yang cukup baik, pasien harus dapat menahan napas sekitar 45 detik, sedangkan dengan 16 slice diperlukan 20 detik. Makin banyak jumiah detektor yang digunakan akan menghasilkan kualitas dan resolusi gambar yang makin baik. Selain itu dengan MSCT memungkinkan membuat gambar semua organ tubuh dalam 3 D. Khususnya pada organ jantung, saat ini menggunakan MSCT 16 dan 64 slice (beberapa jurnal merekomendasikan 64 slice).
Dengan tambahan ECG Triggering pada MSCT dan pemberian kontras iodium injeksi saat dilakukan pemeriksaan, maka dapat dibuat gambar anatomi dimensi dan konfigusi ruang-ruang jantung serta arteri koronaria dengan jelas. Selain penilaian di atas juga dapat menilai jumlah kalsium (calsium score) yang ada di arteri koronaria. Rekonstruksi saat fase diastolik maupun sistolik, memungkinkan penilaian fungsional secara umum ataupun segmentasi fungsi ventrikel. Beberapa meneliti melaporkan MSCT 16 slice mempunyai sensitifitas (82% - 95%), spesifisitas (95% - 96%) serta negative predictive value (96% - 99%) dalam mendeteksi adanya stenosis arteri koronaria.
Penggunaan MSCT cardiac
Saat ini penggunaan pemeriksaan CT-scan jantung (Cardiac-MSCT) makin banyak dilakukan dan telah dijadikan sebagai salah satu pilihan pemeriksaan rutin jantung. Hal ini diakibatkan karena pemeriksaan ini tidak invasif dan dapat memberikan informasi tentang struktur morfologi anatomi organ jantung dan vaskulernya begitu maksimal. MSCT (terutama 64 slice) mampu memberikan data informasi baik berupa morfologi anatomi maupun fungsionalnya, juga dapat memberikan detail data struktur jantung berikut variasinya serta struktur organ di mediastinum (terutama pembuluh darah). Disamping itu juga diharapkan dapat memberikan informasi data lesi necrotik atau iskemik, reversibel atau irreversibel sehingga memungkinkan pemberian terapi yang efektif dan efisien kepada pasien. MSCT jantung yang tidak invasif ini sangat bermanfaat karena hanya dengan satu jenis pemeriksaan (sebelumnya menggunakan coronography, myocardial scintigraphy, dan echocardiography) dapat menganalisa data klinis yang cukup diperlukan untuk menentukan jenis dan tindakan terapi bagi pasien.
Analisa dari hasil pencitraan cardiac MSCT yang sering digunakan saat ini berupa: penilaian morfologi jantung, kalsium skor arteri koronaria dan CT angiografi koronaria. Pada MSCT 64 slice juga dimungkinkan untuk menilai fungsional struktur jantung. Kalsium skor, merupakan teknik penilaian perluasan kalsifikasi di arteri koronaria dengan menggunakan angka (lihat interpretasi kalsium skor). Penelitian awal kalsium skor menggunakan EBCT (electron beam CT), tetapi sekarang menggunakan multi-slice CT yang scan lebih cepat dan lebih akurat. Telah dibuktikan adanya korelasi langsung banyaknya kalsium skor dengan resiko penyakit jantung koroner (atherosclerosis and plaque formation). Makin tinggi kalsium skor, makin tinggi kemungkinan adanya stenosis a. koronaria. Calsium score nol (O), belum dapat menyingkirkan adanya soft plaques, tetapi secara statistik dapat menyingkirkan adanya penyakit jantung koroner bermakna (dapat terlihat lebih baik dengan CT angiogram). Dengan ditemukannya calsium skor yang tinggi, sangat mungkin disertai adanya soft plaque, yang apabila soft plaque tersebut ruptur maka akan menyebabkan acute heart attack.
Interpretasi calcium scores
MSCT sangat baik untuk mendeteksi dan mengukur banyaknya kalsium di pembuluh darah koroner. Calcium score (CS) pada tiap pembuluh darah koroner mencerminkan banyaknya kalsium pada pembuluh darah tersebut. Nilai CS > 100 mengindikasikan mempunyai resiko tinggi PJK. CS yang lebih tinggi menunjukkan aterosklerosis plak yang lebih banyak. CS tidak secara langsung menunjukkan persentasi penyempitan pada pembuluh darah koroner, tetapi CS yang lebih tinggi menunjukkan kemungkinan yang lebih besar adanya stenosis pada pembuluh darah koroner tersebut. Teknik ini sudah disetujui dan digunakan oleh American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA).
Nilai interpretasi kalsium score sbb:
Penilaian Fungsional Jantung dengan CT-scan
Penilainan fungsional jantung pertama kali dengan CT scanner 64-slice. Parameter fungsional yang dinilai antara lain:
1. Gerakan katup dan segmen-segmennya
2. Pelengkap data penilaian arteri koronaria, contoh:
Hypokinetik dinding anterior dan septum, berhubungan dengan stenosis LAD.
Systolic dysfunction, lesi bermakna dan perlu terapi.
Systolic dysfunction positif, perlu dilanjutkan pemeriksaan nuklir (stress-thallium) atau pemeriksaan stress-perfusion MRI, karena MRI dapat mendeteksi perubahan perfusi pada awal stenosis (ischemic).
Systolic dysfunction, selalu disertai perubahan perfusi.
3. Ejection fraction
Ejection fraction dapat dinilai dengan adanya ukuran kapasitas end-diastolic dan end-systolic, akan tetapi beberapa penelitian melaporkan ejection fraction dengan MSCT underestimates 5-10% dibanding pengukuran dengan MRI (digunakan MRI sebagai gold standard)
Yang dapat dinilai pada CT Scan jantung
- Kalsifikasi (arteri koronaria, katup, mycardium, pericardium).
- Abnormalitas ruang-ruang jantung (dilatasi, penipisan mycordium, old scars/infaction, aneurisma, trombus atrium atau ventrikel, tumor)
- Gangguan fungsi (hypomotility, reduced right ventricular function)
Indikasi cardiac CT (sekarang)
Penelitian Coronary calsium scoring
- Pasien dengan atypical chest pain
- Screening pada asymptomatic subjects dengan kecurigaan resiko PJK rendah/sedang
Coronary artery disease (main branches)
Regional wall thickness
Penilaian potency of coronary artery bypass graft
Penyakit jantung bawaan
- pasien dewasa sebelum dilakukan operasi
- pasien dengan cardiac pacemarker
Indikasi perluasan/tambahan pada cardiac CT
Functional:
- Ejection fraction
- Cardiac output
- Regional motility
Indikasi akan datang untuk cardiac CT
Mycordial viability after infarction, PTA, or Stenting
Valvular disease
Tidak ada indikasi:
penyakit a. koronaria bagian distal.
Indikasi pemeriksaan umum yang sering dilakukan pada Cardiac CT antara lain:
- 1. Adanya resiko penyakit jantung ringan atau sedang
- 2. Evaluasi anatomi cardiac/pericardial, adanya massa, trombus, dll
- 3. Kasus-kasus chest pain
- 4. Evaluasi setelah bypass grafts dan pemasangan stents. Pada keadaan ini, sering disertai artefak stent dan menyebabkan penilaian stenosis stent tidak jelas (tergantung material, tipe dan lokasi stent). Beberapa laporan menyatakan sensitifitas CT-angiografi dalam mendeteksi adanya sumbatan pada bypass 100% adanya penyempitan 60% - 96%.
- 5. Evaluasi gerakan dinding jantung dan fungsi katup.
- 6. Mendeteksi adanya anomali jantung.
Persiapan pasien
Agar dapat dihasilkan kualitas gambar yang baik, selain dari kemampuan alat, juga persiapan pasien sebelum dilakukan pemeriksaan, persiapan meliputi:
1. Denyut jantung kurang dari 70 kali/menit, kalau perlu di beri beta-blocker. Beberapa keadaan dengan kontra indikasi pemberian beta-blocker antara lain:
- a. Ashma Bronchiale
- b. AV block
- c. Hypotensi berat
- d. Gagal jantung berat
- e. Intolerance to beta-blockers
2. Sebelumnya hindari kopi, atropin, theophyline.
3. Contras Material (iodium) injection (fungsi ginjal baik, tidak alergi kontras)
Beberapa keterbatasan dan kelebihan pada MSCT untuk penilaian jantung:
- l MSCT angiografi, pada keadaan calsium score yang tinggi disertai denyut jantung yang tinggi akan ditemukan "motion artifacts" yang dapat menyulitkan dalam menginterpretasi gambar (menentukan stenosis).
- l Coronary CTA, hanya murni sebagai alat diagnosis, tidak seperti kateterisasi selain untuk diagnostik juga dapat sebagai tindakan terapi (pemasangan stent). Oleh karena itu, pada pasien yang secara klinis sudah jelas dengan gambaran adanya stenosis a. koronaria tentu dengan pemeriksaan Coronary CTA kurang bermanfaat dibandingkan dengan kateterisasi.
- l Tingginya nilai negative predictive value of coronary MSCT angiography, membuat pemeriksaan kateterisasi perlu dipertimbangkan pada pasien yang secara symptomatic terutama pada pemeriksaan pretest ada kecurigaan stenosis arteri koronaria. Jika pada CTA secara jelas tidak tampak stenosis maka pemeriksaan invasive angiography tidak diperlukan lagi.
- l Tidak seperti catheter angiography, pada CT-angiografi dapat dilakukan penilainan dengan cross-sectional sehingga dapat menganalisa dinding pembuluh darah (fibrosis, lipid-rich noncalcified plaque, calfified plaque).
Kesimpulan:
Dalam mendiagnosis struktur morfologi organ tubuh sangat diperlukan modalitas radiologi sesuai dengan kemampuan alat dan karakteristik organ yang akan dinilai.MSCE merupakan alat pemeriksaan yang tidak invasif dan sangat bermanfaat dalam menilai (mendiagnosis) struktur anatomi jantung dan arteri koronaria. Saat ini telah banyak digunakan terutama pada screening. Agar kualitas gambar yang terbentuk dan hasil diagnosis maksimal maka sangat di perlukan tiga dasar penting berupa: alat, persiapan pasien dan SDM (radiografer, radiolog).
Rujukan:
Daftar rujukan ada di redaksi.
sumber:
- Dr. Herlina Uinarni, Sp.Rad.PA
- FK. Universitas Katolik Atmajaya
- Makalah ini telah dipresentasikan pada simposium Current Trend in The Management of Corornary Heart Disease, di Jakarta
- 1. Prokop M, Galanski M. Cardiac Multislice CT. Spiral and Maultislice Computed Tomography of the Body. 2003 Georg Thieme Verlag. P 38-41, 373-404.
- 2. C.Jeffrey, Nelson.JC, Wong ND, Gray.MM, Arad Y. Calcified Coronary Artery Plaque Measurement with Cardiac CT in Population-based Studies: Standardized Protocol of MultiEthnic Study of Atherosclerosis (MESA) and Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA) Study. Radiology 2005;234:35-43
- 3. Wayhs R, Zelinger A, Raggi P: Hight Corory Artery Calsium Scores Pose an Extremely Elevated Risk for Hard Events. Coronary Artery Disease. Journal of the American College of Cardiology. Vol.39, No. 2, 2002.
- 4. American College of Cardiology/American Heart Association Expert Consensus Document on Electron-Beam Computed Tomography for Diagnosis and Prognosis of Coronary Aretry Disease. J Am Coll Cardiology 2000;36:326-40.
- 5. Agatston AS, Janowitz WR, Hildner FJ, Zusmer NR, Viamonte M, Detrano R: Quantification of coronary artery calsium using ultrafast computed tomography. J. Am Coll Cardiol, 1990;15:827-832.
- 6. Callister TQ Cooil B, Raya SP, Lippolis NJ, Russo DJ, Raggi P: Coronary Artery Disease: Improved Reproductibility of Calsium Scoring with an Electron-Beam CT Volumetric Method. Radiology 1998;208:807-814.
0 komentar: